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行政复议申请书范本

来源: 日期:2017-06-09  11:06  字号        


 

 

申请人:(姓名)         性别     出生年月         

身份证(其他有效证件)号码         工作单位         

住所(联系地址)           邮政编码      电话       

法人或者其他组织(名称)                         

住所(联系地址)            邮政编码      电话      

法定代表人或者主要负责人(姓名)      职务          

代理人:(姓名)          电话                   

被申请人:(名称)                                   

申请人不服被申请人(写明具体行政行为),现申请行政复议。

行政复议请求:                                      

                                               

事实和理由:                                         

                                               

此致

清远市食品药品监督管理局 

  

附件:1.申请书副本    

     2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料   

4.授权委托书(有代理人的)、代理人身份证明材料复印件

 

        申请人:    (签名或者盖章)